1.1. Показання до застосування інтенсивної електроімпульсної терапії.
Ефективність невідкладної терапії залежить від точної діагностикиаритмій, віявлення їхніх причин та провокуючих факторів.Особливо складно надавати екстрену допомогу, якщо аритмії виникають вперше, й мають важкий стан або виникають на дошпитальному етапі, коли немає можливості, або часу для проведення додаткових досліджень. У таких випадках на перший план завжди виставляються не електрокардіографічні, а клінічні прояви аритмій. Тому в основі надання допомоги при аритміях повинна лежати оцінка клінічної сітуаціі в цілому.
Проведення інтенсивної терапії, до якої входить і електроімпульсна терапія (ЕІТ, контршок, електрична дефібриляція, кардіоверсія, електрокардіоверсія, електроверсія, електроімпульсне лікування постійним струмом, кардіоелектрошок), при аритміях необхідно, коли порушення серцевого ритму або провідності приведе до шоку чи набряку легень. Виникнення цих важких ускладнень при тахікардіях або тахіаритміях, незалежно від їхнього виду, служить абсолютним життєвим показником до проведення ЕІТ.
При цих клінічних ситуаціях у більшості випадків можна обійтися без заглибленного аналізу виду й електрофізіологічних особливостей аритмій.
1.2. Методика електроімпульсної терапії.
Перед проведенням ЕІТ усім хворим зі збереженою свідомістю необхідно забеспечити повноцінне знеболювання. Проводяться інгаляції 100% зволоженим киснем.В якості премедикації призначаюсть 0,1 мг фентанілу, а літнім чи ослабленим паціентам 10-20мг промедолу.
Медикаментозний сон здійснюють за допомогою діазепама (седуксен, реланіум, сібазон), 5 мг якого вводять в/в струйно повільно, а потім додають по 2 мг кожні 1-2 хв. до медикаментозного сну. Доцільним є використання в/в наркозу пропофолом 2-2,5 мг/кг.
До й після ЕІТ проводяться реєстрація ЕКГ в інформативних для аналізу ритму(ІІ,V1) відведеннях.
Необхідну енергію разряду визначають, виходячи з того, що при надшлуночкових тахікардіях і тріпотінні передсердь для першого розряду досить 50 Дж, при мерехтінні передсердь, або шлуночковій тахікардії-100 Дж, у випадку поліморфної шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків – 200 Дж. При кожному наступному розряді, його енергію збільшують аж до максимальної – 360 Дж. При неефективності ЕІТ повторюють після введення антиаритмічного препарату, показаного при данній аритмії.
1.3. Електроімпульсне лікування фібриляції шлуночків.
Несинхронізована трансторакальна дефібриляція є найбільш ефективним методом лікування фібриляцій шлуночків. Медикаментозне лікування в таких випадках не дає позитивного ефекту і його застосовують застосовують тільки як доповнення до ЕІТ. Не можна втрачати ні однієї секунди на інші процедури, а приступити негайно до проведення дефібриляції навіть без анестезії. При фібриляції, яка наступає в звязку з наркозом, при операціях на серці, катетерізації та ангіографії серця, ЕІТ буває ефективною в 60-70% випадків, тоді як при фібриляції, якій передує кардіогенний шок і набряк легенів, летальність досягає 90-100%.
1. При фібриляції шлуночків і неможливості швидкої дефібриляції:
- нанести прекардіальні удари;
- якщо не має ефекту, терміново почати СЛР, як найшвидше забеспечити проведення дефібриляції.
2. Закритий массаж серця проводити із частотою 80-100 натискань у хвилину.
3. ШВЛ проводиться доступним способом (співвідношення масажних рухів і подиху – 15:2):
- забеспечити прохідність дихальних шляхів (закинути голову назад, висунути нижню щелепу, позбутися сторонніх предметів ротової порожнини, увести повітрявод);
- використовувати 100% кисень;
- інтубація трахеї (не більш ніж за 25-30 сек.);
- масаж серця та ШВЛ не повинні перериватися більше, чим на 30 сек.
4. Катетеризація центральної або переферичної вени.
5. Адреналіна гідрохлорид (0,1% розчин) по 1 мл кожні 3-5 хвилин проведення СЛР (усі лікарські препарати вводяться в розведенні 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). За відсутності венозного доступу введення препаратів проводиться ендотрахеально-через інтубаційну трубку або щито-перстневидну мембрану розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Внутрішньосерцеві інєкції проводяться лише в тому випадку, якщо не має можливоті використовувати інші шляхи введення.
6. Якомога раніше провести дефібриляцію 200 Дж;
- якщо не має ефекту-дефібриляція 300 Дж;
- якщо не має ефекту-360 Дж;
- якщо не має ефекту – діяти за схемою (препарат – масаж серця- ШВЛ), через 30-60 с-дефібриляція 360 Дж;
- якщо не має ефекту – лідокаїн 1,5 мг/кг і дефібриляція 360 Дж;
- якщо не має ефекту через 3-5 хв – повторити ту ж дозу лідокаїну та провести дефібриляцію 360 Дж;
- якщо без ефекту – орнід 5 мг/кг і дефібриляція 360 Дж;
- якщо через 5 хвилин не має ефекту – повторити інєкцію аміодарону в дозі 10 мг/кг і дефібриляцію 360 Дж;
- якщо без ефекту – новокаїнамід 1г до 17 мг/кг, дефібриляція 360 Дж;
- якщо без кфекту – магнію сульфат 2 мл і дефібриляція в дозі 360 Дж;
- між паузами проводиться закритий масаж серця й ШВЛ.
7. при асістолії, якщо немає можливості точно оцінити електричну активність серця, необхідно проводити лікування, як при фібриляції шлуночків.
1.4. ЕІТ шлуночкової тахікардії
Важливим засобом припинення шлункової пароксизмальної тахікардії є електроімпульсне лікування, ефективне в 75- 90% хворих. Конденсаторний розряд не приводить до помітного ушкодження міокарду. Тому сінхронізований електроіпмульс є методом вибору при лікуванні стійкої до медикаментозного лікування шлуночкової тахікардії, особливо за життєвими показниками. Дефібриляція проводиться при наявності таких гемодинамічних порушень, як низький АТ (ничже 100 мм.рт.ст.), набряк легенів, олігурія, виражений ціаноз, пригнічення функції мозку. Після проведеної премедикації (фентаніл 0,1 мг, чи промедол 10-20 мг, чи діазепам 5 мг) варто негайно провести електроімпульсну терапію в дозі 200-360 Дж.
ЕІТ можна провести й при так званій повільній шлуночковій тахікардії із частотою 105-120 за хвилину й динамічні порушення, на які не вплинуло в/в введення лідокаїну, новокаїнаміду, кордарону чи мекситилу.
Шлуночкоі тахікардії при інфаркті міокарду(ІМ) швидко викликають виражені гемодинамічні порушення й нерідко в цих випадках приходиться проводити електроімпульсне лікування.
Нерідко приносить успіх кардіоверсія й у тих випадках, коли антиаритмічні препарати неефективні.
1.5. Невідкладна допомога при тахіаритміях.
Екстренне відновлення синусового ритму або корекція ЧСС показані при тахиаритміях, ускладнених гострим порушенням кровообігу, при загрозі зупинки кровообігу, або при повторних пароксизмах з відомим способом пригнічення.
1. При зупинці кровообігу – СЛР.
2. При шоку або набряку легень, викликаних тахиаритмією:
- проведення оксигенотерапії;
- провести премедикацію (фентаніл 0,05 мг або промедол 10 мг в/в);
- увести в медикаментозний сон (диазепам 5 мг в/в і по 2 мг кожні 12 хвилин до засинання);
- обовязковий контроль серцевого ритму(ЕКГ);
- провести ЕІТ – при тріпотінні передсердь, надшлунковій тахікардії починаючи з електрокардіоверсії з 50 Дж; при ФП, мономорфній шлуночковій тахікардії – 100 Дж; при поліморфній шлуночковій тахікардії – 3 200 Дж;
- якщо не має ефекту – варто повторити ЕІТ подвоєної енергії;
- якщо без ефекту – повторити ЕІТ з максимальною енергією;
- без ефекту – ввести антиаритмічний препарат, показаний при даному порушенні ритму й повторити ЕІТ із максимальною енергією.
3. При клінічно занчимому порушенні кровообігу, що наростає у хворих з артеріальною гіпотензією, ангінозним болем, серцевою недостатністю, необхідна екстрена медикаментозна терапія. При відсутності ефекту, погіршенні стану хворого варто проводити електроімпульсну терапію (як при шоку або набряку легень).
4. При пароксизмі надшлуночкової тахікардії:
- масаж каротидного синусу;
- якщо немає ефекту – увести в/в струйно 10 мг АТФ за 2-5 сек;
- якщо ч/з 2-3 хв немає ефекту – увести 20-25 мг АТФ в/в;
- без ефекту – верапаміл 2,5-5 мг в/в;
- без ефекту – верапаміл у дозі 5-10 мг в/в;
- якщо ч/з 20 хв немає ефекту – новокаїнамід 1000 мг, до 17 мг/кг в/в зі швидкістю 50-1000 мг/хв в одному шприці х 0,25-0,5 мл 1% р-ну мезатона чи 0,1-0,2 мл 0,2 % р-ну норадреналіна гідрохлорида.
5. При пароксизмі фібриляції передсердь (для відновлення синусового ритму):
- новокаїнамід;
- при високій ЧСС – в/в 0,25-0,5 мг дигоксину (строфантину) і через 30 хв – 1000 мг новокаїнаміду; чи верапаміл 10-15 мг в/в чи повільно 80 мг внутрішньо; або дигоксину в/в, верапаміл внутрішньо, чи анаприлін сублінгвально.
6.При пароксизмі тріпотіння передсердь:
- за допомогою дигоксину і (чи) верапамілу; для відновлення синусового ритму може бути ефективне введення новокаїнаміду в сполученні із дигоксином 0,5 мг (можна в одному шприці).
7. При пароксизмі тріпотіння передсердь на фоні синдрому WPW:
- в/в повільно новокаїнамід 1000 мг (17 мг/кг), чи аміодарон 300 мг/кг до 5 мг/кг, чи ритмілен 150 мг, чи аймалін 50 мг чи ЕІТ;
- серцеві глікозиди, болкатори b-адреналових рецепторів, антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) протипоказані.
8. При тахікардії на фоні СССУ для зниження ЧСС:
- в/в повільно 0,25-0,5 мг дигоксину(строфантину).
9.При пароксизмі шлуночкової тахікардії:
- лідокаїн 80-120 мг (1,5 мг/кг і кожні 5 хвилин по 40-60 мг) або 0,5-0,75 мг/кг в/в повільно до зняття приступу чи досягнення загальної дози 3 мг/кг;
- якщо немає ефекту – ЕІТ, чи новокаїнамід, або аміодарон;
- якщо немає ефекту ЕІТ чи магнію сульфат 25% по 2 мл в/в дуже повільно;
- якщо немає ефекту – ЕІТ чи орнід 5 мг/кг в/в протягом 5 хв;
- якщо немає ефекту – ЕІТ чи через 10 хв орнід 10 мг/кг в/в протягом 10 хв.
10.Екстрена електроімпульсна терапія при ЧСС меньше ніж 150 у хвилину звичайно не показана.